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城乡居民基本医疗保险零星医疗费用报销办事指南

发布日期:2016-09-02 10:07:09   ;点击量:loading...

一、受理范围
1.参保人按年度参保缴费后,享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。
2.参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院费用、特定门诊费用。
    二、设立依据
1. 《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府﹝2008﹞43号);
2. 《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(湛劳社﹝2008﹞317号);
3. 《关于调整城乡居民医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2013﹞418号);
4. 《关于调整城乡居民医疗保险待遇问题的补充通知》(湛人社﹝2013﹞557号);
5. 《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社[2014]630号)
6. 《关于实施湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种的通知》(湛人社﹝2009﹞83号);
7. 《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种费用年度最高支付限额的通知》(湛人社﹝2010﹞819号);
8. 《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》(湛人社﹝2010﹞43号);
9. 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条;
10. 《中华人民共和国社会保险法》第三十条。
    三、实施机关
本公共服务办理机关为:区县级或以上社会保险基金管理部门,湛江市分为2级,分别为市级、县级。
1.权责划分(市)
市局:负责市区参保人医疗费用的初审、复核、审批三级业务办理。
2.权责划分(县)
吴川市、雷州市、廉江市、徐闻县、遂溪县:由县局负责初审、复核、审批三级业务办理。
    四、办理条件
设立依据
《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府﹝2008﹞43号)
全文
《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(湛劳社﹝2008﹞317号)
全文
《关于调整城乡居民医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2013﹞418号)
全文
 《关于调整城乡居民医疗保险待遇问题的补充通知》(湛人社﹝2013﹞557号)
全文
《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社[2014]630号)
全文
《关于实施湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种的通知》(湛人社﹝2009﹞83号)
全文
《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》(湛人社﹝2010﹞43号)
全文
《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种费用年度最高支付限额的通知》(湛人社﹝2010﹞819号)
全文
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条、第三十条
必要条件
1.满足下列全部条件的,予以办理:
   1) 正常参保;
2) 参保人异地住院,限公立医院或当地医保定点医院的医疗费用
3) 异地定居特定门诊,限选定的特定门诊定点医院的医疗费用。
2.不予办理的情形:
   1)挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用;
    2)在非定点医院发生的费用;
   3)按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;
4)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用;
    5)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或者治疗的费用;
   6)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);
    7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用;
   8)明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
    五、报销材料
1.就诊资料:(1)医疗费用发票(2)出院小结或疾病诊断证明书(特定门诊费用的提供《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》首页复印件即可)(3)住院费用明细清单。以上资料均须医院盖章。
2.个人资料:(1)本人身份证原件和复印件(代办人的另需提供代办人身份证原件和复印件)(2)本人银行账户(八大签约银行本地账户)或者已激活银行储蓄功能的社会保障卡的复印件(3)属特殊原因就医的需提供特殊证明,如交通事故的要提供交警部门出具的证明。(4)属特殊人群的参保人要提供相关证件原件及复印件,如低保证、五保证、残疾证(壹级或者贰级)、农业户口七十岁及以上老人的户口簿。(5)属住院生育费用的要提供计划生育证明和出生证的原件及复印件(6)属湛江市城乡居民基本医疗保险儿童重大疾病保障住院费用的要提供《湛江市城乡儿童重大疾病保障待遇资格确认表》原件。
表1湛江市城乡居民基本医疗保险住院费用零星报销材料目录
材料名称
要求
原件
份数(份/套)
复印件
份数(份/套)
纸质/电子版
参保人身份证
有。           
1           
1
纸质           
代办人身份证
属代办的。           
1           
1
纸质           
医疗费用专用收据或发票
财税部门监制的加盖医疗机构财务印章。           
1           
0
纸质           
疾病诊断证明
加盖医疗机构印章。           
1           
0
纸质           
出院小结或出院记录
加盖医疗机构印章。           
1           
0
纸质           
医疗费用明细清单
与收据(发票)金额及日期相符。           
1           
0
纸质           
银行活期存折或银行借记卡或银行出具的卡号账号对照证明
参保人未领取或未激活社会保障卡的。           
1           
1
纸质           
湛江市社会保障卡
已激活银行储蓄功能的。
1
1
纸质
低保证
加盖实施机关印章。
1
1
纸质
五保证
加盖实施机关印章。
1
1
纸质
户口簿
农业户口70岁及以上的参保人。
1
1
纸质
残疾证
壹级或者贰级;加盖实施机关印章。
1
1
纸质
计生证明和出生证
属住院生育费用的;计生证明加盖实施机关印章;出生证加盖医疗机构印章。
1
1
纸质
《湛江市城乡儿童重大疾病保障待遇资格确认表》
加盖实施机关印章。
1
0
纸质
表2湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊费用零星报销材料目录
材料名称
要求
原件
份数(份/套)
复印件
份数(份/套)
纸质/电子版
参保人身份证
有。           
1           
1
纸质           
代办人身份证
属代办的。           
1           
1
纸质           
医疗费用专用收据或发票
财税部门监制的加盖医疗机构财务印章。           
1           
0
纸质           
特殊门诊费用明细清单
与收据(发票)金额及日期相符。           
1           
0
纸质           
《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》
有。           
1           
1
纸质           
银行活期存折或银行借记卡或银行出具的卡号账号对照证明
参保人未领取或未激活社会保障卡的。           
1           
1
纸质           
湛江市社会保障卡
已激活银行储蓄功能的。
1
1
纸质
低保证
属6种重性精神疾病的;加盖实施机关印章。
1
1
纸质
五保证
属6种重性精神疾病的;加盖实施机关印章。
1
1
纸质
户口簿
属6种重性精神疾病的;农业户口70岁及以上的参保人。
1
1
纸质
残疾证
属6种重性精神疾病的;壹级或者贰级;加盖实施机关印章。
1
1
纸质
    六、办理收费
不收费。
    七、办理流程
本事项窗口办理流程如下:        
1. 受理。市区参保人向湛江市社会保险基金管理局医保结算科递交;县区参保人向县区社会保险基金管理局医保股递交。前台受理人员核验报销材料,当场作出受理决定。参保人符合报销资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理,出具《湛江社保城乡居民住院费用报销受理回执》;参保人不符合报销资格或材料不齐全、不符合法定形式的,前台受理人员不予受理,并进行告知参保人。
2. 审核。受理后,审核人员对报销材料进行初审、复核、审批三级审核并出具《湛江市城乡居民零星医疗费用报销支付清单》或者《湛江市城乡居民基本医疗保险儿童重大疾病保障零星报销支付清单》,加盖实施机关印章。每月6日至20日受理的下月15日到账,每月21日至下月5日受理的,于受理截止月份的当月15日到账。业务流程大概时间为一个月。
3. 领取支付清单。市区参保人到湛江市社会保险基金管理局医保结算科领取;县区参保人到县区社会保险基金管理局医保股领取。
 
本事项的窗口办理流程见图1湛江市城乡居民基本医疗保险零星报销业务流程图。
本事项网上办理流程如下:
    八、办理地址
1.窗口办理地址
窗口地址
联系电话
办公时间
交通指引
湛江市赤坎区湾南路31号
0759-3619254,0759-3368593
逢工作日
可乘坐11、12、22路公交车在湛江市影剧院下车或乘坐805、29路车在市社保局下车
2.网上办理网址
    无。        
   九、咨询、投诉
1.参保人可通过电话、网上、窗口等方式进行咨询和审核进程查询。
    电话查询:0759-3619254;0759-3368593
    网上查询:无。
    2.参保人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。
    电话:0759-12333 ;
    网址:http://www.gdzjsi.gov.cn。


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