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城镇职工基本医疗保险零星医疗费用报销办事指南

发布日期:2016-09-02 10:05:41   ;点击量:loading...

一、受理范围
1.参加基本医疗保险,并按时足额缴纳医疗保险费的单位,其所属的参保人患病就医,在基本医疗保险范围之内的,享受医疗保险待遇。
2.参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院费用、特定门诊费用。
    二、设立依据
1.《湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(湛府﹝1999﹞51号);
2.《关于进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度的意见》(湛府﹝2002﹞38号);
3.《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社﹝2013﹞81号);
4.《关于调整职工基本医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2014﹞192号);
5.《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种有关问题的通知》(湛人社﹝2015﹞107号);
6.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条;
7.《中华人民共和国社会保险法》第三十条。。
    三、实施机关
本公共服务办理机关为:区县级或以上社会保险基金管理部门,湛江市分为2级,分别为市级、县级。
1.权责划分(市)
市局:负责市区参保人医疗费用的初审、复核、审批三级业务办理。
2.权责划分(县)
吴川市、雷州市、廉江市、徐闻县、遂溪县:由县局负责初审、复核、审批三级业务办理。
    四、办理条件
设立依据
《湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(湛府﹝1999﹞51号)
全文
《关于进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度的意见》(湛府﹝2002﹞38号)
全文
《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社﹝2013﹞81号)
全文
《关于调整职工基本医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2014﹞192号)
全文
《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种有关问题的通知》(湛人社﹝2015﹞107号)
全文
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条、第三十条
必要条件
1.满足下列全部条件的,予以办理:
   1) 就诊前须连续缴费满6个月;
2) 参保人异地住院,限公立医院或当地医保定点医院的医疗费用
3) 异地定居特定门诊,限选定的特定门诊定点医院的医疗费用。
2.不予办理的情形:
   1)挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用;
    2)在非定点医院发生的费用;
   3)按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;
4)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用;
    5)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或者治疗的费用;
   6)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);
    7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用;
   8)明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
    五、申请材料
1.就诊资料:(1)医疗费用发票(2)出院小结或疾病诊断证明书(特定门诊费用的提供《湛江市城镇职工基本医疗门诊特定手册》首页复印件即可)(3)住院费用明细清单。以上资料均须医院盖章。
2.个人资料:(1)本人身份证原件和复印件(代办的另需提供代办人身份证原件和复印件)(2)本人银行账户(八大签约银行本地账户)复印件或者已激活银行储蓄功能的社会保障卡(3)属特殊原因就医的需提供特殊证明,如交通事故的要提供交警部门出具的证明。
表1湛江市城镇职工基本医疗保险住院费用零星报销材料目录
材料名称
要求
原件
份数(份/套)
复印件
份数(份/套)
纸质/电子版
参保人身份证
有。           
1           
1
纸质           
代办人身份证
属代办的。           
1           
1
纸质           
医疗费用专用收据或发票
财税部门监制的加盖医疗机构财务印章。           
1           
0
纸质           
疾病诊断证明
加盖医疗机构印章。           
1           
0
纸质           
出院小结或出院记录
加盖医疗机构印章。           
1           
0
纸质           
医疗费用明细清单
与收据(发票)金额及日期相符。           
1           
0
纸质           
银行活期存折或银行借记卡或银行出具的卡号账号对照证明
参保人未领取或未激活社会保障卡的。           
1           
1
纸质           
湛江市社会保障卡
已激活银行储蓄功能的。
1
1
纸质
表2湛江市城镇职工基本医疗保险特定门诊费用零星报销材料目录
材料名称
要求
原件
份数(份/套)
复印件
份数(份/套)
纸质/电子版
参保人身份证
有。           
1           
1
纸质           
代办人身份证
属代办的。           
1           
1
纸质           
医疗费用专用收据或发票
财税部门监制的加盖医疗机构财务印章。           
1           
0
纸质           
特殊门诊费用明细清单
与收据(发票)金额及日期相符。           
1           
0
纸质           
《湛江市城镇职工基本医疗门诊特定手册》
有。           
1           
1
纸质           
银行活期存折或银行借记卡或银行出具的卡号账号对照证明
参保人未领取或未激活社会保障卡的。           
1           
1
纸质           
湛江市社会保障卡
已激活银行储蓄功能的。
1
1
纸质
    七、办理收费
不收费。
    八、办理流程
本事项窗口办理流程如下:        
1. 受理。市区参保人向湛江市社会保险基金管理局医保结算科递交;县区参保人向县区社会保险基金管理局医保股递交。前台受理人员核验报销材料,当场作出受理决定。参保人符合报销资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理,出具《湛江医保职工参保人住院费用报销受理回执》;参保人不符合报销资格或材料不齐全、不符合法定形式的,前台受理人员不予受理,并进行告知参保人。
2. 审核。受理后,审核人员对报销材料进行审核;符合审批条件的,出具《湛江市城镇职工基本医疗保险零星医疗费用报销支付清单》,加盖实施机关印章;不予通过的,告知原因。每月6日至20日受理的下月30日到账,每月21日至下月5日受理的,于受理截止月份的下个月15日到账。业务流程大概时间为一个半月。
3. 领取支付清单。市区参保人到湛江市社会保险基金管理局医保结算科领取;县区参保人到县区社会保险基金管理局医保股领取。
 
本事项的窗口办理流程见图1湛江市城镇职工基本医疗保险零星报销办理流程图。
本事项网上办理流程如下:
    九、办理地址
1.窗口办理地址
窗口地址
联系电话
办公时间
交通指引
湛江市赤坎区湾南路31号
0759-3619254,0759-3368593
逢工作日
可乘坐11、12、22路公交车在湛江市影剧院下车或乘坐805、29路车在市社保局下车
2.网上办理网址
    无。        
    十、咨询、投诉
1.参保人可通过电话、 窗口等方式进行咨询和审核进程查询。
    电话查询:0759-3619254;0759-3368593
    网上查询:无。
    2.参保人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。
    电话:0759-12333 ;
    网址:http://www.gdzjsi.gov.cn。


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