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广东省医保异地就医直接结算工作进展顺利

发布日期:2017-09-30 15:17:46   ;点击量:loading...

异地就医结算难是社会关注的热点和难点问题,也是各级党委、政府高度关注的民生问题。2009年,我省开始建立异地就医协作机制,探索利用信息化手段解决异地就医结算问题;2012年,我省通过实现医疗保险市级统筹和城乡统筹,有效解决了市域内异地就医问题;2015年,建立全省异地就医结算平台,实现全省省内异地就医的直接结算;2017年,按国家人社部统一部署,组织全省各统筹区经省平台与国家平台对接,积极推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算。目前,我省省内异地就医上线医疗机构445家,累计省内异地就医直接结算近80万人次;跨省异地就医上线225家医疗机构,累计跨省就医直接结算近1600人次。
主动创新、规范经办
我省异地就医直接结算实现了资金流、信息流、三个目录、接口规范、经办规程的“五统一”管理,做到了全省异地就医费用的“一账式”付款、“一门式”经办、“一网式”监管,较好地解决了参保人省内异地就医“垫支”、“跑腿”难题。
“一账式”付款。我省省内及跨省异地就医住院医疗费用与医疗机构结算部分,均由各地市及外省经办机构向广东省级专户预拨预付款,由广东省社保局统一与省内各医疗机构结算,年终清算,大大提高了资金拨付的及时率和准确率,减轻了地市的工作压力,化解了地市之间互相拖欠医疗款难题。
“一门式”经办。异地就医工作涉及多层级、多部门,我省统一了目录编码管理,实现全省使用“通用语言”进行费用结算,打破信息互通“语言障碍”。统一业务经办,就医地负责医疗机构协议管理,医疗机构只需接受本地经办机构管理,市级经办机构只需面向省级经办机构,实现“一门式”业务经办,改变了以往一个医疗机构与全省、外省各市社保经办机构多头对应、一个地市社保经办机构与各市医疗机构多头对应的复杂关系,大大提高了工作效率和管理水平。
“一网式”监管。省内异地就医搭建了省级、市级社保经办机构和医疗机构三级联网构架。跨省异地就医参照省内异地就医结算模式,增加国家平台、外省社保经办机构及医疗机构,在省平台增加了各地市系统登陆及月度审核结算等操作模块,实现在同一个平台,完成多向信息流互联互通,同时加强和规范全省异地就医的监管工作,在省平台开展智能审核建设,实行就医数据在信息专网内统一传输的“一网式”监管。
鼓足干劲、抓好落实
目前,国家人社部进入医保联网和跨省异地就医结算“百日攻坚战”的最后冲刺阶段,我省将集全系统之力,抽调骨干、加派人员、倒排时间、集中攻关,确保如期、高质量地完成国家人社部下达的“两个确保”考核任务,确保完成全省21个地市上线国家平台,确保完成医疗机构上线任务,全力打赢跨省异地就医直接结算工作攻坚战,以优异成绩向党的十九大献礼。
加快扩面增点。扩大医疗机构范围,优化服务,加强管理。综合考虑各地参保人就医可行性和医疗机构服务能力、水平、异地就医服务量等情况,推动各统筹区逐步将全省医保协议管理中三级、专科、二级及以下医疗机构纳入联网结算。
加速结算增量。推动各地市出台政策,按国务院“放管服”要求,优化备案流程、简化备案手续,为参保人提供多种备案路径,提升备案率,提高赴外就医的线上直接结算率,省内联网结算率达80%以上,跨省异地就医四类人员全部纳入联网结算。
加强基金监管。通过建设医保智能审核系统,进一步加强医疗保险医疗服务监管,加强对医疗费用的审核能力,防范医疗费用中欺诈、浪费和滥用等行为造成的不合理支出,规范并引导异地就医,更好地保障参保人员权益,维护医疗保险基金安全。
加快系统升级。现阶段,省平台在运行过程中还存在功能不完善、报错率仍高、应急处理能力需加强等问题,需要我们不断优化提升。今年10月,省平台要启动医保智能审核工作,加大对异地就医不合理医疗费用的审核与监管。
当前,广东以习总书记对广东重要批示精神为指导,已按省国务院的部署完成今年相应指标任务,为迎接十九大胜利召开做出应有努力。接下来,广东将按照党中央和国务院的部署要求,更加积极推进社会医疗保障工作,为全面实现小康社会作出更大贡献。
 
(文章来源:省人社厅网站)
 


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